Le travail prolongé ne prend pas fin à l’accouchement: Renforcement des soins postpartum suite à un travail prolongé/dystocie

Par Elly Arnoff, Associé au Programme de FC+, Evaluation et Recherche; Lauri Romanzi, Directrice du Projet FC+; Vandana Tripathi, Directrice Adjoint

Le 20 Juin 2017, à l’occasion du 31ème congrès   triennal de la Confédération Internationale des Sages-femmes (ICM) à Toronto, au Canada, l’Agence Américaine pour le Développement International (USAID) –le projet soutenu de Fistula Care+ d’EngenderHealth a organisé un petit- déjeuner –débat coparrainé par Bard Medical et qui portrait sur les soins postpartum suite à un travail prolongé/obstrué (P/OL).

Le panel a été animé par Dr. Lauri Romanzi, Directrice de FC+ et les panélistes suivants y ont participé:

• Vandana Tripathi, Directrice Adjoint de FC+
• Pandora Hardtman, Consultante Internationale en Obstétrique
• Ekpoanwan Esienumoh, maître de conférences et Professeur en obstétrique à l’université de Calabar au Nigeria, au Nigeria
• Jeffrey M. Smith, Vice-Président, Jhpiego

Vous pourrez écouter ici l’intégralité du débat et visionner les présentations des diapositives.

Dr. Romanzi a ouvert les débats en rappelant aux participants les nombreuses séquelles liées  aux P/OL: les femmes peuvent faire face à une fistule, une septicémie, une baisse des pieds et une dépression chronique/ l’angoisse, et les nourrissons pourraient souffrir de paralysie cérébrale ou même être mort-né, pour ne citer que cela.

Dr. Tripathi a commencé son exposé en soulignant que l’Organisation Mondiale de la Santé a désigné la dystocie comme “la plus handicapante des maladies maternelles”, en contribuant à hauteur de 2.8%à la mortalité maternelle mondiale et de 3-6% des accouchements compliqués. Malgré la gravité de P/OL, d’importantes lacunes et incohérences existent dans les directives disponibles pour les accoucheuses qualifiées (SBAs) qui gèrent la maladie. La recherche et la littérature clinique sur le P/OL ne fournissent aucune définition claire, consensuelle sur la maladie, et la terminologie liée à celle-ci varie, ce qui entraîne des retards dans l’identification, le renvoi et la gestion de P/OL. En outre, la plupart des directives pour les SBAs ne fournissent pas suffisamment d’information sur l’évaluation postpartum et la gestion de P/OL. L’essentiel de la focalisation de la santé mondiale sur les séquelles de P/OL se limite à l’identification et au traitement de la fistule obstétricale, sans aucun programme de formation pour l’évaluation et la gestion d’autres maladies d’incontinence, de séquelles de santé mentale, d’encéphalopathie hypoxique qui touche les nourrissons en vie, la baisse de pied, la diastase pubienne , l’infertilité, ou des cicatrices vaginales sévères. Les séquelles se manifestent souvent ensemble, et il y a une compréhension limitée de leur  degré de contribution à la stigmatisation, à l’isolement, et de la possibilité d’un retour à une vie normale.[1]

Le sondage est un élément essentiel dans la gestion et la prévention primaire et secondaire  de la fistule obstétricale de P/OL.[2]^,[3],[4] En premier lieu, l’insertion du cathéter pendant le P/OL laisse la vessie vide, afin que le passage du bébé ne soit pas bloqué pendant le travail. Deuxièmement, la durée à court ou moyen terme du sondage postpartum peut prévenir la fistule après P/OL, bien qu’une base de données probante s’agissant de son efficacité et son effectivité soit faible. Troisièmement, Un nombre croissant de données suggèrent que le sondage de la vessie avec une fistule récente pourrait permettre à la fistule de se refermer spontanément, sans une intervention chirurgicale [5]

Pendant que la littérature sur la fistule contient plus d’indications  concernant la période postpartum, d’importantes incohérences demeurent, telles que la durée recommandée du temps de sondage urinaire après le P/OL. Pour comprendre l’impact des pratiques postpartum qu’utilisent les SBAs, FC+ a lancé une enquête mondiale en ligne qui cible les SBAs des pays à revenu faible ou intermédiaire sur les pratiques intra et postpartum liées au P/OL et sur la gestion des soins de la vessie. Dr. Tripathi a présenté les résultats préliminaires de la phase pilote de l’enquête, en soulignant l’importante variété des réponses sur la manière de définir Le P/OL par les SBAs, les critères utilisés pour l’évaluer, et la durée pendant laquelle ils sondent après le P/OL. Dr Tripathi a conclu par un encouragement à l’endroit des participants à réaliser l’enquête et la partager largement avec le réseau SBA, afin que les résultats reflètent  la réalité du terrain et que les praticiens puissent mieux soutenir le SBAs dans la gestion de P/OL.

Dr. Hardtman a commencé son exposé par une étude de cas évocatif sur la manière  dont la prévention par sollicitation de la sage-femme et de la prise en charge conservatrice de la fistule obstétricale à travers un cathétérisme urinaire a un impact sur les femmes qui connaissent le P/OL et réduit la nécessité d’une réparation chirurgicale de la fistule. Non seulement le cathétérisme urinaire est une alternative à la chirurgie et est moins coûteux, il capitalise également un ensemble de compétences existantes des infirmières et des sages-femmes. Dr. Hardtman a introduit  trois directives importantes pour la gestion Clinique de la fistule obstétricale et du sondage urinaire: 1) l’OMS : La fistule obstétricale : les principes directeurs pour la gestion et l’élaboration de programmes (2006); 2) La communauté sanitaire de l’Afrique de l’Est, Centrale et Australe : La prévention et la gestion de la fistule obstétrique : Un programme dédié aux infirmières et aux sages-femmes (2012) ; et 3) Les directives sur le sondage urétral pour la prévention et la gestion de la fistule obstétricale au Nigeria du Ministère Fédéral de la Santé du Nigeria (2016). Bien que ces ressources fournissent des conseils concrets pour les SBAs, l’écart entre la théorie et la pratique dans leur application demeure important, en raison de problèmes tels que l’exigence de l’ordonnance des médecins avant que les sages-femmes puissent effectuer certaines interventions en plus de l’insuffisance d’eau et d’équipements. En conséquence, ces directives n’ont pas été largement adoptées par les sages-femmes et les infirmières. Après une discussion sur les lignes directrices, le modérateur a souligné les trios cas distincts où les cliniciens peuvent utiliser le cathétérisme urinaire pour traiter la fistule obstétricale : intrapartum, si la patiente ne peut pas éliminer pendant le travail,  2) immédiatement après P/OL en tant que stratégie de prévention primaire ; et 3) pendant la période postpartum, en tant que traitement de la fistule à titre conservatoire. Dr Esienumoh a discuté des efforts du Nigeria en matière de gestion obstétrique préventive et de gestion conservatoire. Le Conseil des Infirmiers et Obstétriciens du Nigeria(CION) a réglementé la pratique de l’obstétrique au Nigeria et a participé à l’élaboration de toutes les directives du Ministère Fédéral de la Santé au Nigeria (MFS), y compris les directives sur le sondage qui ont été récemment publiées. Suite à la publication des directives, NMCN travaille en collaboration avec le MFS afin d’élaborer et de vulgariser les directives connexes spécialement pour les infirmiers et les sages-femmes. Ils travaillent également en vue de l’intégration d’un package de conservation dans les programmes existants pour les infirmiers et les sages-femmes et pour la mise à jour des programmes de formation avec le contenu de ces lignes directrices. Dr. Esienumoh a souligné qu’il était important que les infirmiers et les sages-femmes soient à l’avant garde dans élaboration et la mise en œuvre de ces directives, et ces stratégies de mise en œuvre doivent être durables et soutenues par des donateurs.

Dr. Smith a discuté de la question de la septicémie maternelle et du nouveau-né, comme une conséquence de plus de P/OL. Dr Smith a mis l’accent sur la nécessité d’une approche plus complète de la gestion de P/OL et les séquelles connexes et a encouragé les cliniciens de l’accouchement à réfléchir sur la question à savoir si les approches actuelles contribuent à l’accroissement des infections et des complications pendant le travail, en mentionnant comment l’augmentation des taux de césarienne engendraient aussi une infection ou une fistule iatrogénique. En dépit d’efforts considérables pour la réduction de la mortalité maternelle pendant les dix dernières décennies, particulièrement en ce qui concerne l’hémorragie postpartum et la pré-éclampsie, il existe encore des lacunes considérables dans la manière avec laquelle les cliniciens traitent les cas les plus complexes. Dr. Smith a examiné les services de base offerts au niveau des structures sanitaires en matière de soins obstétriques d’urgence complets et a appelé à  des approches novatrices pour fournir des soins d’obstétrique intensifs pour des cas maternels complexes. Il a déclaré que P/OL est une urgence obstétricale  aussi grave et urgente que l’éclampsie, l’hémorragie, et la détresse fœtale et il incombe à la communauté de santé maternelle de s’assurer que ce niveau de priorité intègre le P/OL dans chaque établissement sanitaire qui fournit des services d’accouchement. Dr. Smith a expliqué que les directives mondiales actuelles concernant la septicémie maternelle recommandent l’utilisation de simples antibiotiques; cependant, ceci requiert une série de huit injections intraveineuses dans les premières 24 heures après l’accouchement, ce qui est difficile dans les pays à maigres ressources, où il y a une pénurie notoire de travailleurs de la santé. Des schémas alternatifs à base d’antibiotiques qui sont à la fois efficaces et simples à mettre en œuvre doivent être développés. Dr. Smith a conclu en soulignant la nécessité de réfléchir de façon plus critique sur le P/OL et les différentes dimensions de l’infection néonatale qui l’accompagne.

Malgré le temps qui était limité, les participants au panel ont suscité une discussion très animée et réfléchie suite aux présentations officielles. Un participant a fait la remarque que les partogrammes sont souvent finalisés après la fin des accouchements, ce qui fausse le but recherché dans la supervision du travail et dans l’identification du travail prolongé/dystocie. Les panélistes ont discuté de la nécessité d’une formation et d’un soutien intégrés qui couvre le partogramme en tant que partie intégrante du continuum de soins. Le travail antérieur d’EngenderHealth et de ses partenaires sur le partogramme aborde également ces problèmes. [6]^,[7].Les participants ont également discuté des étapes à suivre dans le renforcement des capacités en matière de soins infirmiers et d’obstétrique afin de mettre en œuvre les nouvelles directives et en leur donnant les moyens d’optimiser leurs compétences et leurs rôles dans la gestion de P/OL. Dr. Smith a souligné que des leçons peuvent être tirées des autres interventions et services que les sages-femmes ont intégré dans leurs pratiques et que toutes les nouvelles approches de fourniture de service sont des occasions  pour collecter des données et de documenter l’efficacité de ces changements.

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Ceux qui veulent en apprendre plus sur les soins intrapartum et postpartum de la vessie, sur la gestion du travail prolongé/dystocie et le sondage urinaire pour la prévention de la fistule obstétricale peuvent consulter les sources suivantes : 

Bailey, P., Fortney, J., Freedman, L., et al. 2002. Improving emergency obstetric care through criterion-based audit. New York: Averting Maternal Death and Disability (AMDD) Project/Columbia University. Accessed at: www.mailman.columbia.edu/sites/default/files/pdf/criterionbased_auditen.pdf.

Canterbury District Health Board (ed). 2015. Intrapartum and postnatal bladder care. Canterbury, UK: Maternity Guidelines Group. Accessed at: www.cdhb.health.nz/Hospitals-Services/Health-Professionals/maternity-care-guidelines/Documents/GLM0038-Bladder-Care-Intrapartum-and-Postnatal-232105.pdf

East, Central and South African Health Community (ECSA-HC) and Fistula Care/EngenderHealth. 2012. The prevention and management of obstetric fistula: A curriculum for nurses and midwives. New York: EngenderHealth/Fistula Care. Accessed at: www.engenderhealth.org/files/pubs/fistula-care-digital-archive/3/3.1/Prevention-Management-Nursing-Curriculum-English.pdf.

Graham, W., Wagaarachchi, P., Penney, G., et al. 2000. Criteria for clinical audit of the quality of hospital-based obstetric care in developing countries. Bulletin of the World Health Organization 78(5):614-620. Accessed at: www.who.int/bulletin/archives/78(5)614.pdf.

Hancock, B., & Browning, A. 2009. Practical obstetric fistula surgery. London: Royal Society of Medicine Press. Accessed at: www.glowm.com/resources/glowm/pdf/POFS/POFS_full.pdf.

Lewis, G., and De Bernis, L. 2006. Obstetric fistula: Guiding principles for clinical management and programme development. Geneva: World Health Organization. Accessed at: www.who.int/reproductivehealth/publications/maternal_perinatal_health/9241593679/en/

Nigeria Federal Ministry of Health. 2016. Guidelines on urethral catheterization for prevention and management of obstetric fistula in Nigeria. Abuja. Accessed at: https://fistulacare.org/blog/2017/02/nigeria-launches-guidelines/.

World Health Organization (WHO). 2004. Making pregnancy safer: The critical role of the skilled attendant: A joint statement by WHO, ICM and FIGO. Geneva: World Health Organization. Accessed at: http://www.who.int/maternal_child_adolescent/documents/9241591692/en/

WHO. 2008. Education material for teachers of midwifery: Midwifery education modules. –2nd ed. Managing prolonged and obstructed labour. Geneva. Accessed at: www.who.int/maternal_child_adolescent/documents/3_9241546662/en/.

WHO, United Nations Population Fund (UNFPA), United Nations Children’s Fund (UNICEF), and Averting Maternal Death and Disability (AMDD) Project. 2009. Monitoring emergency obstetric care: A handbook. Geneva. Accessed at: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/44121/1/9789241547734_eng.pdf

WHO. 2010. Managing complications in pregnancy and childbirth: A guide for midwives and doctors. Geneva. Accessed at: https://www.k4health.org/sites/default/files/4%20WHO_mgt%20complications%20and%20childbirth%202003_0.pdf