Blog MHTF : Un appel à l’action pour lutter contre la fistule iatrogène

Par Kayla McGowan, Coordonnateur de Project de Women and Health Initiative, Harvard T.H. Chan School of Public Health

Publié à l’origine sur le blog MHTF par Kayla McGowan, Coordonnatrice du Projet Women and Health Initiative, Harvard T.H. Chan School of Public Health

La majorité de la discussion, de la recherche et des interventions liées à la fistule génitale ont porté sur la fistule obstétricale, une ouverture anormale au niveau du tractus génital féminin supérieur ou inférieur conduisant à une fuite incontrôlable et constante d’urine et/ou d’excréments causées par une intervention médicale inadéquate au cours d’un travail prolongé ou d’une dystocie. Cependant, une attention notablement moins importante a été accordée à la fistule iatrogène, une situation similaire qui résulte d’une erreur chirurgicale, souvent pendant la césarienne. Étant donné qu’un nombre croissant de cas de fistule génitale dans les pays à faible revenu proviennent de causes iatrogènes, le dialogue sur la fistule doit se développer pour intégrer ses nombreuses causes profondes. À cette fin, le projet Fistula Care Plus à EngenderHealth a récemment accueilli un webinaire pour examiner les données disponibles, reconnaître les lacunes dans les données, identifier les défis liés à la définition, partager les réussites et discuter des prochaines étapes pour lutter contre la fistule iatrogène.

Une question émergente liée à la qualité des soins

Bien que la plupart des femmes accouchent dans des structures de santé – selon l’Organisation mondiale de la santé, environ trois quarts de tous les accouchements dans le monde entier sont effectués par un personnel médical qualifié– les résultats sur la santé maternelle et néonatale ne s’améliorent pas nécessairement. Selon Vandana Tripathi, membre du panel et Directeur adjoint de Fistula Care Plus, « Les femmes font ce que nous leur avons demandé de faire – se rendre dans les structures sanitaires pour accoucher, mais les soins qu’elles reçoivent là-bas peuvent ne pas être adéquats. La fistule iatrogène est une sentinelle très puissante, une sonnette d’alarme sur la qualité des soins. » Selon une publication faite par Raassen et al. en 2014, sur près de 6 000 cas de réparation de fistule dans 11 pays, environ 13% étaient causés par des erreurs chirurgicales effectuées par tous types de cliniciens (pas seulement des prestataires de niveau inférieur). D’autres données transmettent des résultats d’une ampleur similaire ou supérieure: un examen récent de plus de 2 500 cas de fistule à l’hôpital de Hamlin en Ethiopie a révélé que près d’un quart des femmes avaient une fistule de la haute vessie, « qui survient principalement pendant l’intervention chirurgicale, en particulier durant une césarienne ou une hystérectomie d’urgence ».

Pour mieux comprendre le paysage actuel de la fistule iatrogène, Fistula Care Plus a recueilli des données provenant de 30 sites de traitement de la fistule soutenus par le projet au Bangladesh, en République démocratique du Congo (RDC) et au Niger d’octobre 2014 à mars 2016. Selon la fiche technique, il existe une grande variation dans la prévalence des cas de fistule iatrogène dans les pays, avec la proportion de cas de fistule catégorisés comme iatrogènes plus élevés au Bangladesh (allant de 15% à 36% dans les six trimestres consécutifs examinés) et plus bas au Niger, au Nigéria et en Ouganda (10% ou moins catégorisés comme iatrogène).

Fistula Care Plus a également mené un sondage en ligne auprès des cliniciens hospitaliers, principalement les gynécologues obstétriciens (ob-gyns) et les chirurgiens de la fistule, pour déterminer les perceptions des cliniciens concernant les procédures contribuant à la fistule iatrogène. Selon l’enquête, la césarienne a été considérée comme la cause la plus importante de la fistule iatrogène, suivie de la réparation de la rupture utérine. Parmi les cliniciens interrogés, l’hystérectomie gynécologique vaginale était considérée comme le facteur le moins important de la fistule iatrogène.

Prévention de la fistule iatrogène

Comme l’a souligné le webinaire, la fistule iatrogène représente une défaillance du système de sécurité chirurgicale. Parmi les principales causes nous avons le manque de travailleurs de la santé, l’ensemble des compétences des travailleurs de la santé et l’infrastructure. La prévention de l’erreur chirurgicale est cruciale dans les milieux à ressource élevé et faible. Selon Lauri Romanzi, médecin et Directrice de projet du projet Fistula Care Plus, bien qu’il existe une faible incidence et une prévalence de la fistule dans la plupart des pays à revenu élevé, la plupart des cas sont classés comme iatrogènes. Et les cas de fistule iatrogène sont à la hausse dans les pays à faible revenu, ce qui est inacceptable: les femmes, suivant les instructions pour chercher des soins dans les établissements ne devraient pas être soumises à une mauvaise qualité des soins qui provoque plutôt que d’éviter des complications liées à la santé.

Romanzi a exigé des changements tout au long de ‘l’écosystème chirurgical’ pour assurer des soins sécuritaires et efficaces :

« Que ce soit une patiente venant pour une césarienne ou une hystérectomie ou une patiente qui arrive avec une fracture traumatique ou une appendicite … de la réception aux soins post-opératoires jusqu’à la sortie de l’établissement sanitaire, nous avons besoin d’une administration compétente, de la comptabilité, de l’infrastructure, de la chaîne d’approvisionnement, de services publics, de la gestion des déchets, la prévention des infections, des approvisionnements adéquats, des stocks pharmaceutiques adéquats et une bio ingénierie adéquate »

Cinq mesures pour lutter contre la fistule iatrogène

Les panélistes ont noté une grande variation dans les définitions, les signes et les symptômes utilisés pour catégoriser les cas de fistule comme étant iatrogènes. Par exemple, parmi les 18 cliniciens interrogés par Fistula Care Plus, environ un tiers a utilisé l’algorithme de Raassen, alors que plus de la moitié ont utilisé une définition différente ou se sont appuyés sur l’opinion du chirurgien supérieur ; plus de 10% ne savaient pas comment classer la fistule iatrogène. Le webinaire posait des questions persistantes et des complexités telles que « La fistule causée par la mutilation génitale féminine (FGM) ou l’excision (FGC) est-elle traumatique ou iatrogène ?» « Si une femme a un travail prolongé ou une dystocie, et finit par aller dans une structure sanitaire pour faire une césarienne et ensuite développe une fistule, est-ce obstétrique ou iatrogène ? »

Nous devons veiller à ce que les soins de haute qualité soient assurés avec l’expansion rapide des soins chirurgicaux dans les pays à revenu faible et intermédiaire. Si les taux de fistule iatrogène continuent sur la trajectoire actuelle, le nombre de cas de fistule demeurera stable, même s’il n’y plus de fistule causée par le travail prolongé et la dystocie. Prendre des mesures rapides aidera à prévenir la normalisation de la fistule iatrogène. Le webinaire a exigé ces cinq mesures suivantes pour lutter contre la fistule iatrogène :

Standardiser les définitions de l’étiologie, les signes et les symptômes utilisés pour classifier la fistule. Cela nous permettra d’analyser les tendances et de faire des comparaisons valides entre les structures et les milieux.

Sensibiliser davantage sur la fistule iatrogène dans la communauté d’obstétrique et de gynécologie et chirurgicale pour accélérer le renforcement de la capacité de la main-d’œuvre chirurgicale et l’amélioration de l’environnement clinique

Amélioration des résultats dans la formation de l’équipe chirurgicale/post-opératoire et de l’environnement de travail. Cela s’applique à tous les cliniciens, et pas seulement aux prestataires de niveau inférieur.

Améliorer la prise de décision concernant les procédures de gynécologie obstétricale chirurgicale. Empêcher les interventions chirurgicales inutiles est crucial pour prévenir la fistule iatrogène.

Mettre en œuvre le contrôle systématique et le rapport de la fistule iatrogénique dans les milieux où les soins obstétriques et gynécologiques chirurgicaux sont fournis.

Le fait de prévenir le besoin d’une intervention chirurgicale en premier lieu est essentiel pour prévenir la fistule iatrogène en empêchant les grossesses indésirables à travers la planification familiale et en évitant les césariennes inutiles et les chirurgies d’hystérectomie par des soins prénatals appropriés et des soins obstétriques qualifiés. Cependant, lorsque l’intervention chirurgicale est nécessaire, les normes, les lignes directrices et les mécanismes de responsabilisation permettront d’assurer une qualité élevée et des résultats optimaux pour les mères et les bébés.

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