Evénements Sentinelles

Décès/Mortalités

Pour chaque décès, remplir le rapport d’événements sentinelles: Mortalité-Bref Rapport Individuel sur la Patiente. Envoyer le rapport par Email dans un délai d’un jour ouvrable à l’agent sanitaire national, au Gestionnaire du programme National, et au Directeur de Projet de Fistula Care Plus (FC+) (Lauri Romanzi, lromanzi@engenderhealth.org) avec les informations suivantes/documentation liée à la mortalité:

Historique de l’hospitalisation et examen physique

Tous les tests de laboratoire et d’imagerie pré et postopératoires

Autorisation préopératoire

Rapport d’opération (Protocole y compris)

Dossier d’anesthésie

Signes vitaux, données d’admission et de sortie

Toutes les notes postopératoires

Date d’autopsie programmée en relation avec l’événement de décès (mortalité)

Un décès (mortalité) déclenche toujours un audit immédiat par l’équipe médicale locale de FC+. Copie du Ministère de la Santé et/ou le protocole de la structure sanitaire pour le rapport de mortalité

Complications/Morbidités qui ne Débouchent pas sur une Mort

La liste des complications / morbidités n'est pas exhaustive - c'est une sélection de complications pouvant indiquer des cas (espaces) morts dans la sécurité chirurgicale. Bien qu’il y ait des complications même lorsque le meilleur des soins est fourni, le suivi et l'examen des données au fil du temps peuvent aider à identifier les modèles liés à la sécurité chirurgicale et les domaines d'amélioration, ce qui permettra d’avoir de meilleurs résultats pour les patientes. L'analyse évolutives des tendances montrant un ensemble d'événements de complication permettra au personnel d’effectuer un examen des complications / morbidités de l'établissement pour évaluer les conditions de risque de sécurité chirurgicale et faire des corrections avant que les maladies n’entraînent un décès. Ces données peuvent également être utilisées pour faire des réunions mensuelles au niveau des structures, des examens de morbidité et de mortalité réunissant des chirurgiens, des cliniciens d'anesthésie, des infirmières, des sages-femmes et d'autres membres du personnel de soutien chirurgical. A la fin de chaque mois, veuillez remplir le rapport d’événements sentinelles: Mortalité et Morbidité-Rapport de Site Sommaire. Utiliser les événements sentinelles: Morbidités– Fiche de Contrôle Individuelle de la Patiente pour lister le nombre de morbidités par type pour chaque patiente. Si une patiente ne fait face à aucune morbidité, il n’est pas nécessaire de la faire figurer sur Fiche de contrôle (la feuille de travail). L’espace de la feuille de travail est pour 10 patientes ; si votre structure sanitaire a plus de 10 patientes, veuilles s’il vous plait copier/coller le formulaire sur une nouvelle page et compléter pour toutes les patientes qui souffrant de morbidité pour le mois rapporté. A la fin de chaque mois, envoyez par email le rapport sommaire et la feuille de travail à l’agent sanitaire locale, au Gestionnaire du programme National, et au Directeur de Projet de FC+ (Lauri Romanzi, lromanzi@engenderhealth.org).

Mortalité-Bref Rapport Individuel sur la Patiente

Initiales la patiente:	Structure sanitaire:
Initiales du chirurgien:	Initiales de l’anesthésiste:
Date du décès:	Heure du décès:
Surgery Chirurgie
Date de la chirurgie:	Quantième jours post-op:
Voie d’abord de la chirurgie:	Type de chirurgie:
Complications Liées à cette Mortalité
Anesthésie & Cardio-respiratoire:	Intra-opératoire:	Postopératoire:

Morbidités– Fiche de Contrôle Individuelle de la Patiente

Nom de la structure sanitaire:	Mois:	Année:
Pour des patientes souffrant de complication (qui ne débouche pas sur la mort), taper les initiales de la patiente (IP) et le numéro de dossier médical (DM) dans les en-têtes ci- dessous et cocher les cases pour les complications par type. Si votre structure sanitaire a plus de patientes avec des complications pour le mois capable de tenir dans le tableau ci- dessous, veuillez imprimer des pages supplémentaires du tableau, si le remplissage est manuel, ou copier la page dans une nouvelle page, si le remplissage est électronique.
Type de Morbidité	IP:	IP:	IP:	IP:	IP:	IP:	IP:	IP:	IP:	IP:	Total
DM:	DM:	DM:	DM:	DM:	DM:	DM:	DM:	DM:	DM:
Anesthésie & Cardio-Respiratoire:	Haute colonne vertébrale
Aspiration
Arrêt respiratoire
Arrêt cardiaque
Intra-Opératoire:	Urètre ou rein
Intestins
Principaux vaisseaux sanguins
Hémorragie chirurgicale nécessitant une transfusion intra /post-op
Postopératoire:	Admission aux soins intensifs
Réparation de la plaie après la fistule
Obstruction urétrale
Récidive immédiate POP à l’hôpital
Etat septique
Uro-péritoine
Feco-péritoine
Hemo-péritoine
Hematométrie
Meno-uria
Feco-uria

Mortalité et Morbidité-Rapport de Site Sommaire

Nom de l’hôpital/Structure sanitaire:	Mois:
Nombre total de morbidités par mois:	Année:
Nombre total de décès par mois:
Nombre total de patientes opérées par mois:
Est-ce que tous les décès ont été enregistrés et notifiés dans un délai d’un jour ouvrable au personnel de FC+ avec la documentation nécessaire?
Si non, veuillez expliquer:

Indiquez le nombre total de complications (ne débouchant pas sur un décès) par type pour le mois déclaré:
Anesthésie & Cardio-Respiratoire:	Postopératoire:
Haute colonne vertébrale	Admission aux soins intensifs
Aspiration	Réparation de la plaie après la fistule
Arrêt respiratoire	Obstruction urétrale
Arrêt cardiaque	Récidive immédiate POP à l’hôpital
Intra-opératoire:	Etat septique
Uro-péritoine
Urètre ou rein	Feco-péritoine
Intestins	Hemo-péritoine
Principaux vaisseaux sanguins	Hematométrie
Hémorragie chirurgicale nécessitant une transfusion intra /post-op	Meno-uria
Feco-uria